HISTÓRIA (INCOMPLETA) DA HUMANIZAÇÃO NO BRASIL

 Humanizar o parto é respeitar e criar condições
para que todas as dimensões do ser humano sejam atendidas:
espirituais, psicológicas, biológicas e sociais.
Marília Largura (parteira)


Em outubro de 1993, um grupo de 37 profissionais, alguns deles representantes de entidades e instituições públicas e/ou não-governamentais, reuniu-se em Campinas para discutir e avaliar a situação da prática obstétrica no Brasil. O encontro foi motivado pelo mal estar em relação à forma como gravidez e parto eram abordados e “tratados” no país. As Recomendações da OMS com respeito ao atendimento materno-infantil haviam sido divulgadas internacionalmente desde 1986. A repercussão no Brasil foi mínima.


O grupo de profissionais reunidos criou a Carta de Campinas que visava “trazer alguns elementos de reflexão à comunidade”, a saber: o fato de o Brasil ser (na época) campeão 

mundial de cesáreas; a forma como um fenômeno vital como o parto tornou-se um momento de “terror, angústia, impotência, alienação e dor” com custos psicológicos e sociais altos.


O grupo de Campinas denunciava também o uso da cesárea como acesso à ligadura das trompas, porque “o parto é tecnicamente o pior momento para a realização da laqueadura, expondo a mulher a grandes riscos”. Apontava a supressão de informações de grande importância para as gestantes, por exemplo, que “cesáreas desnecessárias lhes trazem um risco de 3 a 30 vezes maior de morrer no parto, além de uma morbidade muito maior que a do parto normal”. As mulheres também não são informadas de que “a cesárea desnecessária traz risco 13 vezes maior de morbimortalidade para o bebê”.


Essas considerações eram acompanhadas por ponderações sobre fatores relacionados ao contexto social e cultural que dá suporte à cesárea desnecessária. Por um lado, há o interesse econômico de médicos e hospitais, que têm as cesáreas como mais rentáveis, seja como forma direta de ganhar dinheiro quanto indiretamente pelo tempo que lhes é  poupado e que pode ser utilizado para outras entradas financeiras. Por outro, há a questão feminina, mais premente e profunda:


“Mudanças sociais profundas vêm fazendo com que as mulheres se distanciem de suas raízes e de seus corpos, se submetam à desapropriação de suas práticas e saberes milenares, aleijando-se progressivamente de seu papel de sujeito no momento do nascimento. A esta situação aliam-se tabus, a repressão da sexualidade e a opressão, subordinação e manipulação das mulheres em nossa sociedade”.


Em vista dessa situação, os profissionais ali reunidos davam vida à Rede de Humanização do Nascimento (ReHuNa), uma organização que se dirigia a “mulheres, homens, setores da sociedade civil organizada, profissionais de saúde e educação, planejadores e elaboradores das políticas de saúde”, e cujos objetivos eram:


“Mostrar os riscos de saúde para mãe e bebê das práticas obstétricas  inadequadamente intervencionistas; resgatar o momento do nascimento como evento existencial e sócio-cultural crítico com profundas e extensas conseqüências pessoais; revalorizar as posturas e condutas face ao nascimento de uma nova vida, humanizando o significado do parto e do nascimento; incentivar as mulheres a se re-apropriar de suas vidas, aumentando sua autonomia e poder de decisão sobres seus corpos e seus partos; aliadas ao conhecimento técnico e científico sistematizado e comprovado, resgatar práticas humanizadas tradicionais de assistência ao parto e nascimento.”


Esses objetivos mostram o leque que a Rehuna pretendia abranger: por um lado, alertar as mulheres e, por outro, recuperar os saberes tradicionais das parteiras usando o conhecimento “técnico e científico sistematizado”, ou seja, as evidências científicas, como alicerce para a construção de um novo modelo de atendimento. 


Como a prática por si só não teria efetividade na mudança, é preciso  ressignificar o parto, pois a questão é primeiramente de ordem cultural e social. A cesárea desnecessária é o último anel de uma longa corrente de conceitos e práticas que amarram as mulheres a um lugar e a um espaço circunscrito e constrangedor – ao qual, infelizmente, elas mesmas já se acostumaram.


A Carta de Campinas expressa a preocupação de um grupo de profissionais esclarecidos a respeito da condição obstétrica brasileira e mostra sua consciência de que se as mulheres não assumirem as rédeas de suas vidas, não só profissionais como também “corporais”, físicas e familiares, não poderá haver mudança efetiva.


Sete anos depois, na Carta de Fortaleza escrita em 2000 no Congresso Internacional de Humanização do Parto, as mesmas linhas de trabalho foram reafirmadas. A ReHuNa afirmava que, mesmo sendo possível registrar algumas melhorias em relação ao passado, tinha consciência do quanto há de se avançar.
O grupo, desta vez mais amplo do que o anterior, está imbuído de espírito de renovação:


“Um novo milênio nasce. Esperança que se renova de uma vida melhor para todos. Paz, justiça e fraternidade, num mundo com mais harmonia e menos desigualdade. Conhecimento e tecnologia a serviço da humanidade, com respeito às diferenças culturais e religiosas. O fim da fome e da miséria. Educação e saúde como direitos fundamentais disponíveis para todos. Direitos sexuais e reprodutivos garantidos para mulheres e homens. Respeito e proteção ao meio ambiente, preservar o planeta, nossa casa.”


Nessa atmosfera reflexiva, o grupo se pergunta O que sabemos? Por que e o que queremos mudar? Quais as evidências que devem embasar nossas decisões? A primeira certeza é que é preciso ouvir mais as mulheres e aprender com elas quais são suas necessidades. A perspectiva da ReHuNa está norteada pelo objetivo da criação de um modelo de atendimento que tenha a mulher como protagonista. Mas há um olho também voltado para a formação dos profissionais: o médico, a enfermeira e a parteira tradicional. O grupo pronuncia-se contra a violência institucional que continua acontecendo nas maternidades e lista uma série de mudanças que precisam ser realizadas.


Os itens já haviam sido, em grande parte, abordados pelo Ministério da Saúde em sua portaria sobre a humanização do atendimento – como, por exemplo, que a mulher tem direito a ter um leito no hospital de referência – ou pela OMS em suas recomendações para o atendimento do  parto normal e o incentivo ao aleitamento materno.


A Carta termina dizendo que os membros da ReHuNa presentes na Conferência querem


“já, o quanto antes, que as mulheres tenham a possibilidade de parir e nascer com dignidade e afeto, sendo acolhidas por pessoas que percebam o parto e nascimento como um momento único, como uma expressão de amor.” 


Entretanto, não ficam explícitas quais ações a ReHuNa pretende adotar para realizar seu desejo de ver as mulheres respeitadas em seus partos por profissionais conscientes da importância do nascimento como “expressão de amor”.


Desde então, foram realizados alguns encontros temáticos (como os sobre dor no parto, parto domiciliar, atendimento neonatal, episiotomia e outros) e foi lançada em 2003 a Campanha contra a episiotomia de rotina. Os resultados da campanha não foram divulgados. 


Por conta da ausência de um apoio real para as mulheres em busca do parto normal, surgiu em 2001 o site Amigas do Parto.com. O trabalho do site preencheu uma grande lacuna durante dois anos, oferecendo gratuitamente orientação e informações para as mulheres. Contudo, teve vida curta, pois se tratou de um serviço improvisado e totalmente voluntário.

Respondendo à exigência de organização e estruturação, o antigo site transformou-se em uma ONG (Junho de 2003) e e à seu novo site, Amigas do Parto.org. O espaço virtual apresenta um conteúdo e uma abordagem mais amplos, pois compreende que o trabalho com a usuárias não pode estar desligado daquele com os profissionais, e que o parto é um fenômeno que deve ser entendido em seu contexto social, psicológico, cultural e de gênero.


No mesmo ano, foi fundada no Rio de Janeiro a Associação Nacional de Doulas (ANDO), para dar institucionalidade à formação de acompanhantes de parto especializadas (doulas). O grupo é liderado por uma das mais antigas pioneiras brasileiras na humanização do parto, a professora de yoga e preparadora de gestantes Maria de Lourdes Teixeira da Silva, apelidada de Fadynha. 


Poucos são os nomes de referência no Brasil quando se fala em humanização. Vale lembrar, entre outros, os nomes de Moysés Paciornik que pesquisou entre as culturas indígenas primeiro a prevenção ao câncer ginecológico e aprodou ao parto. Famoso é o seu, "Aprenda a Nascer e a Viver com os Índios". Seu filho, Cláudio Paciornik, levou adiante o trabalho do pai, ambos são pioneiros do resgate do parto vertical no Brasil.
Muito citados dão os autores estrangeiros, sobretudo: Robbie Davis-Floyd, Michel Odent e Marsden Wagner. Os primeiros passos em território brasileiro foram dados pelo obstetra de Fortaleza Galba de Araújo que teve trabalhos sobre parto sem dor reconhecidos internacionalmente. Seu maior mérito foi o de integrar na assistência as parteiras tradicionais cearenses que ele andava descobrindo em suas andanças pelo interior do estado. Em sua homenagem, foi criado com a Portaria nº 2.883/GM, de 04 de junho de 1998, o Prêmio Nacional Professor Galba de Araújo, destinado a reconhecer estabelecimentos de saúde integrantes da rede do Sistema Único de Saúde (SUS) que se destacaram no atendimento obstétrico e neonatal.


Em 2002, a Rede Feminista de Saúde lançou o Dossiê Humanização do Parto, redigido pela militante do movimento feminista e da humanização Simone Grillo Diniz. O Dossiê dá uma panorâmica sucinta da questão: da medicalização à humanização do parto, aos direitos reprodutivos e sexuais. Tem, entre seus colaboradores, algumas figuras de referência no território nacional. 


O conceito de humanização, contudo, permanece pouco discutido. Uma das poucas vozes mais articuladas é a de um argentino radicado no Brasil, o médico obstetra Hugo Sabatino, professor de Tocoginecologia na Unicamp e fundador do Grupo de Parto Alternativo- CAISM/UNICAMP em Campinas. Segundo ele, o atendimento humanizado implica três aspectos distintos: a) o respeito aos processos fisiológicos da gestação, parto, puerpério e aleitamento materno; b) a participação multiprofissional e multidisciplinar na preparação e atenção ao casal grávido; c) o respeito aos costumes regionais e individuais do casal grávido. No intuito de ampliar a reflexão crítica e informada a respeito do atendimento obstétrico, o professor Sabatino coordenou no I semestre de 2004 o Curso de Extensão “Preparação para gestação, parto, puerpério e aleitamento”, fazendo uso do ambiente de Ensino a Distância da Unicamp.


No geral, o conceito de “humanização” é definido como “devolver o protagonismo às mulheres”, sendo que os promotores desse ponto de vista são freqüentemente os profissionais e não as mulheres. A idéia de devolver o protagonismo precisa, a meu ver, ser melhor trabalhada pois não fica claro o que isso significa exatamente, nem do ponto de vista da performance do médico nem daquela da mulher. E, sobretudo, como alguém pode devolver o protagonismo a outrem? Não seriam as mulheres que deveriam assumir seu protagonismo?


As (boas) idéias podem facilmente degenerar em slogans em fórmulas prontas. Assim, no geral, do ponto de vista médico, considera-se um parto como “humanizado” se foram dispensados alguns procedimentos de  rotina (alguns deles inclusive já decaíram oficialmente, mas continuam em uso em diversas maternidades), como enema, tricotomia, manobra de Kristeller e outros. Em situações mais adiantadas, dispensa-se o uso rotineiro da analgesia, pelo menos durante grande parte do trabalho de parto. Às vezes, a indução é evitada e a mulher pode inclusive ter liberdade de movimento. Entretanto há sempre uma forte tendência a conduzir o parto por parte de algum agente externo à mulher, ao invés de deixar total liberdade à parturiente, de modo que ela possa seguir seu corpo com seu rítmo fisiológico natural.


Parece-me que a elaboração feita por Robbie Davis-Floyd sobre o que é o modelo humanizado, se aplica bem à realidade brasileira. O espectro do que ela chama de paradigma da humanização é bem amplo e vai desde o nível mais superficial, como a gentileza do médico e a decoração do quarto da maternidade, até posturas mais conscientes e revolucionárias. Estas últimas, porém, são bastante raras e dependem fortemente da consciência individual do profissional, o qual comumente deve ter antes atravessado um amadurecimento pessoal significativo. Somente esta combinação do pessoal com o profissional dá conta da revisão dos padrões da prática obstétrica e da visão sobre o parto absorvida na faculdade. Ao modificar sua prática, esses profissionais enfrentar o boicote e o deboche de colegas e de instituições. É um caminho difícil que poucos têm a disposição de assumir e muitos não compreendem, pois faltam atitude crítica para entender e coragem para agir, suportando as conseqüências que toda mudança de paradigma impõe. 


Num terreno ainda tão pouco claro e definido é tentador ter um discurso humanizado acompanhado por uma prática ambígua. Penso, por exemplo, naqueles que aceitam as evidências científicas na teoria, mas na prática encontram sempre uma desculpa para voltar a fazer sempre o que melhor conhecem e o que aprenderam, ou seja, a cesáea ou o parto medicalizado.


Por outro lado, há os que fazem do parto natural uma moda lucrativa. De prato exótico, sem muita concorrência no mercado, o parto humanizado vira também o palco para aqueles (geralmente homens) que acreditam ter as receitas seguras para “empoderar” as mulheres.

Esses talvez sejam os mais perigosos por usarem novas idéias nos antigos trilhos das desigualdades de gênero. Chamar as mulheres de deusas ou de prostitutas, quando se continua no lugar de guru, comandante ou professor, não faz diferença nenhuma.


Do ponto de vista das mulheres, a realidade é complexa. Há uma lenta  migração da relação de dependência da autoridade médica oficial para a relação supostamente de reciprocidade com os profissionais, mas muitas vezes, de fato, essa relação se parece com a antiga, com novas autoridades, só que desta vez “humanizadas”. Os debates que ocorrem em grupos de discussão pela internet nunca são só de mulheres, e sempre contam com a presença condutora dos profissionais. É frequente o clima de campanha eleitoral, raramente a reflexão sóbria tem espaço. Em sintonia com a história e a cultural tradicionais brasileiras, o carisma pessoal fala mais alto do que a seriedade do racicínio, a honestidade dos valores e a tranparência da prática. 


A falta de senso crítico é provavelmente o problema mais grave. Não basta obter informações e conhecer as evidências científicas; não basta ter tomado consciência de que o tal médico não foi honesto conosco e fez a cesárea que ele queria; não basta indignar-se. É preciso aprender a avaliar as condições objetivas e subjetivas que levaram a um determinado resultado.


A “síndrome da palavra sagrada” continua poderosa. Há uma tendência irrefreável de se criar novos sacerdotes do parto. Infelizmente, é nesta imagem que se inspiram alguns dos mais conhecidos militantes da humanização do parto. E, mais uma vez, as mulheres constituem um rebanho dócil a ser guiado.


A exemplo disso, cito a o lançamendo da moda da doula, que começou em 2002. A doula é uma acompanhante de parto especializada. Estudos randomizados sobre o apoio de uma doula durante o parto mostraram que o apoio físico e empático contínuo durante o trabalho de parto apresenta muitos benefícios, incluindo um trabalho de parto mais curto, um volume significativamente menor de medicações e analgesia epidural, taxas menores de Apgar abaixo de 7 e menos cesáreas e etc. 


A doula é uma prestadora de serviços que recebeu um treinamento básico sobre parto e que está familiarizada com uma ampla variedade de procedimentos de assistência. Fornece apoio emocional, consistindo de elogios, reafirmação, medidas para aumentar o conforto materno, contato físico, como friccionar as costas da parturiente e segurar suas mãos, explicações sobre o que está acontecendo durante o trabalho de parto e uma presença amiga constante. O apoio contínuo e reconfortante durante o parto diminui significativamente a ansiedade, o que tem um efeito positivo não só durante o parto como também no pós-parto, quando as mulheres conseguem manter a amamentação nas primeiras e mais difíceis semanas.


Ao analisarmos o conceito de doula veremos que se trata de uma figura que está representando aquilo que chamamos vulgarmente de “dimensão humana” em contraposição àquela “técnica, fria e impessoal”, incorporada pela estrutura hospitalar e seus funcionários. Profissionalizar a doula é, por um lado, reconhecer a importância de que à parturiente seja dado apoio emocional e físico, que seja tratada, enfim, como um sujeito humano, e não como um objeto insensível a ser manipulado. Por outro lado, criar uma nova profissional em sala de parto leva a mais uma fragmentação das atitudes consideradas agora necessárias durante o atendimento de um parto: ao médico cabe ser técnico, à doula cabe ser empática, como se ambas as qualidades pudessem porventura permanecer setorializadas num ser humano, sem prejuízo para sua sanidade psico-social.


Profissionalizar a doula significa assim criar uma nova especialidade, num mundo já dividido: a do apoio emocional. A doula, como especialista em empatia, permite ao médico abdicar de sua humanidade já recalcada e desta vez legitimamente inútil. Produz-se assim uma certa ambigüidade nas maternidades e entre as equipes médicas, pois justifica-se que pelo fato de se ter uma doula se está oferecendo um serviço diferenciado. Enfim, a profissionalização da doula facilmente induz a parturiente a delegar a outrem sua própria força e autoconfiança.


O fato de os estudos provarem que a presença de uma doula diminui o tempo de trabalho de parto, a sensação de dor, a necessidade de analgesia, e etc. significa simplesmente que a mulher em trabalho de parto – assim como qualquer pessoa em momento crítico e de transição – precisa sentir que alguém torce por ela, que alguém está ao seu lado e acredita nela.


A necessidade de uma doula deve se tornar antes uma denúncia da forma como são atendidos os partos, uma acusação contra a formação unilateral em medicina e enfermagem. Se acharmos que é preciso acrescentar uma especialista em empatia humana, quer dizer que não há empatia nem humanidade circulando pelos corredores e quartos das maternidades. Não precisamos investir verbas, tempo e mentes brilhantes para descobrir que todo ser humano precisa ser apoiado quando cumpre uma travessia existencial de valor. Não precisamos investir mais recursos para incorporar uma nova profissional. Pelo contrário, precisamos melhorar a atuação dos profissionais que já estão atuando em sala parto.


As mulheres, por sua vez, precisam de crédito. Necessitam se auto-afirmar. Precisam aprender a confiar em si mesmas, a tomar atitudes, a escolher seu caminho e a assumir o que querem. As mulheres precisam tornar-se adultas e autônomas. Investir nas doulas – seguindo o modelo americano (por que devemos sempre seguir os americanos?) – significa criar uma muleta que sonega os interesses econômicos e pessoais em jogo e, sobretudo, omite a raiz do problema: o parto é das mulheres e cabe a elas retomá-lo em suas mãos.


Criar atalhos – como a presença da doula – na esperança de alcançar a tão sonhada “humanização”, é outra forma de não trabalhar a raiz da questão. A verdade é que estão se erigindo fetiches, novos deuses a serem seguidos, novas regras e crenças que usam dados de pesquisas para produzir verdades absolutas e convenientes. Ninguém comenta o fato de que quem fomenta a moda da doula mais uma vez são profissionais: doulas e médicos. Não são as mulheres. Estas continuam presas fáceis para novos missionários.


Não quero dizer com isso que não deva haver doulas em salas de parto. A doula pode ser um instrumento efetivo de humanização quando as mulheres são deixadas a si mesmas, como no serviço público, sem suporte, sem informação e sem companhia alguma. Nesses locais, as doulas são voluntárias e trabalham em turnos acolhendo todas as parturientes que puderem. Sua presença é importante lá onde não há nenhuma. Elas representam uma pequena luz nas trevas da desinformação e do medo, que grassam na solidão e na falta de conhecimento. 


Minha crítica se dirige contra a criação de soluções que favorecem receitas prontas e sustentam a falta de senso crítico. Soluções que deixam de investir no sujeito principal de toda essa questão: as mulheres. Aquelas de classe média, urbanas e intelectualizadas, que podem e têm acesso à informação acabam se deparando com a crença da doula como o caminho certeiro que as levarão ao “parto feliz”, deixando de amadurecer em si mesmas as potencialidades para conseguirem assumir as rédeas de sua maternidade (e não só de seu parto). E deixando de investir, por exemplo, na relação com o companheiro, pai da criança que vai nascer. Este poderia muito bem ser a pessoa que dá o apoio emocional e físico. Seria uma forma de bem começar sua paternidade, de integrar-se e sair da condição de estranho no ninho, como muitas vezes os homens se sentem durante a gestação e o parto de suas mulheres. Porque o parto só pode ser do casal, quando ele é primeiro da mulher. Somente mulheres que assumem seus partos podem dividi-los com os pais de seus filhos, jogando as sementes para uma relação mais sólida e uma família mais integrada.


Entendo as contradições que o movimento pela humanização do parto no Brasil atravessa como o reflexo da complexidade e dificuldade em organizar mudanças sociais efetivas, articulando uma grande variedade de pontos de vista e personalidades discordantes entre os próprios militantes e simpatizantes da humanização. Há de haver coragem e perseverança para engajar-se na mudança de paradigma preconizada pelo movimento. Entretanto, acredito que tal mudança se tornará muito mais difícil e confusa, se não houver consenso em torno do que entendemos por humanização, e tal consenso pode ser alcançado somente pelo debate e esclarecimento de seu conteúdo.


Se as idéias servem para transformar o mundo (Marx) e não simplesmente para decorá-lo, precisamos primeiro ter idéias e estas só serão úteis se forem claras e distintas (Descartes ainda tem seu valor), porque, caso contrário, não oferecerão critério seguro para a ação e não potencializarão o investimento humano.



Adriana Tanese Nogueira, Psicanalista, filósofa, autora, educadora perinatal, fundadora da ONG Amigas do Parto. www.adrianatanesenogueira.org

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