RESULTADOS DA ASSISTÊNCIA AO PARTO NO CENTRO DE PARTO NORMAL Dr. DAVID CAPISTRANO DA COSTA FILHO EM

Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.23 no.6 Rio de Janeiro June 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007000600010

ARTIGO ARTICLE

Results of childbirth care at a birthing center in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil

Sibylle Emilie Vogt CamposI, II; Francisco Carlos Félix LanaIII

IHospital Sofia Feldman, Belo Horizonte, Brasil IIFaculdade de Saúde e Ecologia Humana, Vespasiano, Brasil IIIEscola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil

RESUMO

A qualidade da assistência prestada em Centro de Parto Normal (CPN) por enfermeira obstetra é amplamente questionada. Foi realizado um estudo descritivo e retrospectivo de 2.117 partos ocorridos entre janeiro de 2002 e julho 2003, no CPN Dr. David Capistrano da Costa Filho, em Belo Horizonte. Entre os principais resultados da assistência, destacam-se a taxa de transferência materna com 11,4%; a taxa de cesárea com 2,2%; a taxa de admissão em Centro de Tratamento Intensivo (CTI) neonatal de 1,2%; e a taxa de Apgar < 7 no 5º minuto de 1%. Distocias de trabalho de parto e o desejo por analgesia peridural foram as maiores causas para a transferência materna, enquanto o distúrbio de desconforto respiratório foi a causa principal para admissão dos recém-nascidos no CTI. A mortalidade neonatal corrigida foi de 2 casos em mil nascidos vivos. Percebe-se que os resultados do CPN em estudo não diferem dos dados referidos na literatura internacional. A baixa taxa de cesárea é talvez o resultado mais evidente. Estudos comparativos nacionais são necessários.

Assistência Perinatal; Enfermagem Obstétrica; Parto

ABSTRACT

This was a descriptive and retrospective study of 2,117 deliveries from January 2002 to July 2003 at the Dr. David Capistrano da Costa Filho Birthing Center in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Widespread questions have been raised concerning the quality of services provided at birthing centers by obstetric nurses. The results of the current study were: 11.4% maternal transfer rate; 2.2% cesarean sections; 1.2% neonatal ICU admissions; and 1% 5-minute Apgar scores below 7. Delivery dystocia and the request for epidural anesthesia were the main reasons for maternal transfer, and respiratory distress was the main cause of neonatal ICU admission. Corrected neonatal mortality was 2 per 1,000 live births. The results at this birthing center did not differ significantly from those in a review of the international literature. The most striking finding was the low cesarean rate. Comparative studies and more comprehensive national data on low-risk gestations are needed.

Perinatal Care; Obstetrical Nursing; Parturition

Introdução

A discussão acerca da segurança da assistência a parturientes em modalidades não-hospitalares veio à tona, no Brasil, com a edição da Portaria nº. 985/1999 do Ministério da Saúde 1, que autoriza e regulamenta os Centros de Parto Normal (CPN) no âmbito do Sistema Único de Saúde. Os CPN constituem uma estratégia para reduzir a mortalidade materna e perinatal, e, oferecendo uma assistência humanizada e de baixo intervencionismo, devem contribuir para uma melhoria da assistência ao parto normal 1. Na implementação dos CPN, o Ministério da Saúde se baseou em resultados de estudos internacionais e nas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) acerca do local do parto e dos profissionais que atendem o trabalho de parto e parto 2.

Segundo a OMS, o parto de uma gestação de baixo risco pode ser assistido com segurança no domicílio, numa casa de parto ou na maternidade de um hospital, sendo a enfermeira-parteira o profissional mais adequado para essa função. Define a OMS o parto de baixo risco como aquele que tem início espontâneo entre 37 e 42 semanas completas, sem nenhum fator de risco identificado, mantendo-se esse quadro durante todo processo, que culmina com o nascimento de um recém-nascido em posição cefálica de vértice. Utilizando-se, para esses partos, tecnologia apropriada como a preconizada pela OMS, evitam-se as iatrogenias decorrentes de uma prática obstétrica atual, altamente intervencionista, que trata todas as gestações e partos como se fossem de risco 2.

Desde o primeiro CPN, fundado em 1975 pela Maternity Center Association em Nova York, Estados Unidos, observa-se um crescimento constante dessa modalidade assistencial no mundo inteiro. Difundiu-se o discurso acerca das vantagens de um local de parto, fora do hospital, acolhedor e similar ao domicílio, porém com equipamentos e infra-estrutura técnica e recursos humanos adequados para as mulheres com gestação de baixo risco 3,4,5.

Apesar de, no Brasil, a assistência em CPN ser uma modalidade inovadora, existem estudos internacionais mostrando resultados maternos e neonatais favoráveis sobre a assistência em casas de parto 6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17. Hodnett 18 encontrou diferenças significativas entre os resultados referentes a alguns indicadores de processo da assistência. Segundo a meta-análise do autor, que incluiu somente estudos randomizados, mulheres atendidas em casas de parto utilizaram em menor extensão métodos farmacológicos para o alívio da dor e ocitocina para a aceleração do trabalho de parto. Uma menor quantidade de mulheres foi submetida à episiotomia e impedida de se movimentar e deambular durante o trabalho de parto. Foram observadas anormalidades na freqüência cardíaca fetal em menor número, assim como uma incidência menor de partos cirúrgicos. A satisfação das mulheres foi maior com o atendimento nas casas de parto. Hodnett 18 alerta para uma tendência maior, mas não significativa, para a mortalidade perinatal no CPN, devido à inclusão de estudos com randomização na gestação.

Existem, hoje, em Minas Gerais, dois Centros de Parto: um na modalidade extra-hospitalar e o CPN estudado, na modalidade intra-hospitalar. O CPN Dr. David Capistrano da Costa Filho funciona de acordo com a Portaria nº. 985/1999 1, integrado ao hospital Sofia Feldman, porém preservando a autonomia do profissional enfermeiro, respaldado pela Lei nº. 7.498, que regulamenta o exercício da enfermagem no país 19.

Sem resultados nacionais disponíveis sobre a assistência em CPN, é possível, por enquanto, orientar-se somente em estudos internacionais. A discussão emergente sobre a segurança da assistência ali prestada torna necessária uma avaliação objetiva dos resultados dessa modalidade de assistência. O presente estudo visa à descrição e discussão dos resultados dos principais indicadores clínicos da assistência prestada num CPN que atende, ao lado do seu hospital de referência, as parturientes de baixo risco na periferia de Belo Horizonte.

Material e método

Foi realizado um estudo retrospectivo da assistência ao parto de 2.117 mulheres admitidas no CPN Dr. David Capistrano da Costa Filho em Belo Horizonte, no período de janeiro de 2002 a julho de 2003, utilizando como fonte dados obtidos no sistema de informação interno, no livro de registro da unidade e nos prontuários individuais em caso de inconsistência entre as fontes ou de inexistência dos dados. O CPN referido foi inaugurado em setembro de 2001, funcionando plenamente a partir de janeiro 2002, data do início desta pesquisa. O objetivo da coleta de dados foi determinado por questões operacionais relacionadas com o curso de Mestrado.

Entre as variáveis selecionadas, constam: taxa de transferência materna e suas causas; taxa de cesárea e parto vaginal assistido; percentual de avaliações pelo médico obstetra e suas causas; taxa de valor de Apgar no 1º e 5º minutos de vida; taxa de admissão em unidade neonatal e suas causas; percentual das avaliações pelo pediatra e suas causas; e mortalidade neonatal. Os dados foram trabalhados com programa Epi Info 6.1 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos), a partir de análise de freqüências.

O estudo foi apresentado ao Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais e do Hospital Sofia Feldman atendendo, a Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que dispõe sobre princípios éticos em pesquisas envolvendo seres humanos. A coleta de dados foi iniciada somente após a aprovação da pesquisa nessas instituições.

Local do estudo

O CPN Dr. David Capistrano da Costa Filho assiste cerca de cem partos por mês, dispondo de cinco unidades pré-parto, parto e pós-parto, e da possibilidade do parto na água. Ele é situado diretamente ao lado do hospital da sua referência, o Hospital Sofia Feldmann. Ambas as unidades fazem parte da Fundação de Assistência Integral à Saúde, uma instituição privada com missão filantrópica, que atende o usuário do Sistema Único de Saúde (SUS). A equipe diária é composta por uma enfermeira obstetra com qualificação em reanimação neonatal, um auxiliar de enfermagem e um agente administrativo. Os demais serviços são compartilhados com seu hospital de referência.

De acordo com a Portaria nº. 985/1999 1 cada CPN tem de dispor de um protocolo assistencial, que servindo de manual técnico, estabelece os critérios da admissão da parturiente, as condutas a serem tomadas durante a assistência no CPN e as condições clínicas da parturiente e do recém-nascido, que determinam a transferência de ambos no caso de intercorrências e desvios da evolução fisiológica.

Como os dados foram coletados retrospectivamente, e na fonte para coleta dos dados não está prevista a inclusão da informação sobre o desejo expresso das mulheres em serem atendidas no CPN, não foi possível identificar os dois grupos. Portanto, não foram discriminados os resultados de acordo com a inclusão no grupo com conhecimento prévio e desejo expresso ou no grupo sem conhecimento prévio.

Os critérios de admissão para assistência no CPN incluem: gestação entre 37 e 41 semanas completas, fase ativa do trabalho de parto, apresentação fetal de vértice, e ausência de mecônio, macrosomia fetal ou COUR, ou anormalidades nos batimentos cardíacos fetais. A parturiente deve ser afebril e normotensa, sem histórico de cesárea anterior ou rotura de membranas com duração maior do que seis horas, e sem qualquer intercorrência clínica ou obstétrica. A transferência materna é obrigatória em casos de detecção de líquido meconial; desacelerações cárdio-fetais, indicando estado fetal não-tranqüilizador; parada de progressão do trabalho de parto por duas horas com atividade uterina adequada; hipertonia ou hiperdinamismo uterino; hemorragias durante ou após o parto; lacerações de 3º e 4º graus; retenção placentária; hematomas da parede vaginal; elevação da pressão arterial acima ou igual a 140/90mmHg; e febre durante ou após o parto. Também deve ser removido o recém-nascido submetido a manobras de ressuscitação e que permanece instável hemodinamicamente; o recém-nascido com peso abaixo de 2.500g ou pré-termo; e o recém-nascido com qualquer intercorrência clínica, incluindo suspeita de malformação congênita, quadro infeccioso e desconforto respiratório.

A assistência prestada no CPN estudado apóia-se no modelo humanista e resgata as características fisiológicas e naturais do nascimento. O parto é considerado uma vivência emocional da mulher e um evento social da família; como conseqüência, a assistência é centrada na mulher, na sua família e em suas necessidades biopsicossociais 20,21. Portanto, o atendimento deve ser individualizado e flexível, com apoio emocional contínuo e transmitindo à mulher a sensação de ser compreendida. As intervenções, que permitem discussão e decisão compartilhada, devem ser adotadas após o consentimento da mulher, assegurando à parturiente um papel ativo e de controle do processo de nascimento. Deve ser encorajada a presença de acompanhantes, de acordo como o desejo da mulher. Suas vontades em relação à movimentação e posições para o segundo estágio do parto são respeitadas, assim como suas emoções, sem julgamento algum. O recém-nascido é colocado em cima do ventre da mãe, em contato pele a pele, assim que nasce, e permanece com ela o tempo todo.

É permitida a utilização de ocitocina e da amniotomia para correção de hipodinamismo primário e a realização de episiotomia, quando for necessário, assim como a episiorrafia e a sutura de lacerações de 1º e 2º graus pela enfermeira obstetra, sob anestesia local. A monitorização do bem-estar fetal é realizada com auscultação intermitente e a evolução do trabalho de parto é acompanhada por meio do registro no partograma, editado pelo Centro Latino-Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano – CLAP 22. A assistência é prestada de acordo com as evidências científicas existentes para a assistência ao parto normal, incluindo a deambulação durante o trabalho de parto, a escolha da posição para o 2º estágio de parto pela mulher, a hidratação oral, assim como o uso de meios não-farmacológicos para o alívio da dor, como massagens e banhos 2.

Tanto a assistência à mulher como ao recém-nascido é inteiramente realizada pela enfermeira obstetra, incluindo a alta hospitalar, com 12 a 24 horas. A proximidade com o Hospital Sofia Feldman facilita a presença do obstetra ou pediatra, quando solicitada.

Resultados

Entre as 2.117 mulheres admitidas no CPN entre janeiro 2002 e julho 2003, duas tiveram alta por falso trabalho de parto. Das mulheres admitidas no CPN, 25,8% tinham até 19 anos, inclusive, e 4,9% tinham acima de 35 anos. Cerca da metade das mulheres, 48,8%, foram nulíparas e a maior parcela, 45,2%, foi constituída de mulheres que não concluíram o primeiro grau do ensino fundamental...

#assistenciaaoparto

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