O CONTROLE ATIVO DO PARTO

O que é normal?


O Controle Ativo do parto (mais conhecido como Active Management of Labour) ilustra a confusão que existe na abordagem médica em relação ao que é normal e ao que é patológico no nascimento. Uma publicação da OMS afirma:

 

“Através de um nascimento medicamente assistido, ou seja, ao afastar a parturiente do seu próprio ambiente, cercando-a de pessoas estranhas que utilizam máquinas estranhas para lhe fazerem coisas também estranhas (e algumas delas podem, eventualmente, ser necessárias), num esforço para a assistir, tanto o estado de espírito como o corpo da mulher são de tal forma alterados que os seus próprios meios de levar a cabo este ato tão íntimo também acabam por se alterar, acontecendo o mesmo em relação ao estado do recém nascido. O resultado é que já não é possível saber-se como teriam sido esses nascimentos antes destas manipulações. A maioria dos profissionais de saúde já não sabe o que é um nascimento ‘não medicalizado’, o que constitui um assunto de importância vital.”

 

Na maioria dos países desenvolvidos, quase todas as mulheres vão dar à luz nos hospitais, deixando os profissionais de saúde materna sem qualquer medida real para avaliar os seus cuidados. Qual é o limite da duração de um trabalho de parto seguro? Qual é, na verdade (ou seja, no mínimo dos mínimos), a incidência da síndrome de deficiência respiratória dos recém-nascidos? Qual é a incidência de lacerações dos tecidos envolventes da abertura vaginal, se os tecidos não forem previamente cortados? Qual é a incidência da depressão pós-parto nas mulheres que vivenciaram uma experiência natural em seu parto? A resposta a estas e muitas outras perguntas é a mesma: ninguém sabe. Na sua totalidade, a atual literatura médica sobre obstetrícia e neonatologia baseia-se, essencialmente, em observações de nascimentos com intervenções hospitalares. (OMS 1985ª)

 

A fonte da maior parte da confusão sobre a normalidade no nascimento hospitalar com intervenções reside na idéia errada de que o trabalho de parto é algo que acontece às mulheres em vez de algo que as mulheres realizam (Rothman 1993). É esta idéia que faz com que os médicos pensem que podem intervir no que está acontecendo em vez de assistir as mulheres no que elas estão realizando. Assim, chegou-se ao Controle Ativo do parto, não ao Controle Ativo das mulheres. De igual modo, a tarefa das mulheres já não é apenas dar à luz, mas também aprenderem a lidar com o que lhes está a acontecer. É esta linha de pensamento que resulta numa extraordinária distorção da definição de parto "normal". No relatório estatístico perinatal, a Maternidade Nacional de Dublin, Irlanda, onde teve origem o Controle  Ativo, define o trabalho de parto como normal mesmo nas situações que incluem uma ou mais das seguintes intervenções invasivas: amniotomia (ruptura artificial da bolsa), indução, aceleração, anestesia epidural, e/ou episiotomia.

 

Os partos normais hospitalares também resultam na distorção do que é  considerado um nascimento normal ou patológico. Como se explica que quando o protocolo do Controle Ativo é aplicado, mais de 40% das mulheres de Dublin que estão esperando ter o seu primeiro filho têm um "miométrio disfuncional", incapaz de expulsar o seu bebê sem a ajuda dos médicos e dos medicamentos? O Controle Ativo foi delineado "para o reconhecimento e correção precoces de uma insuficiência do miométrio" (O'Herlihy 1993), mas os inventores do Controle Ativo nunca tentaram medir a atividade do miométrio!

 

No Controle Ativo, se o trabalho de parto não progredir no decorrer do período que os médicos, arbitrariamente, definiram como satisfatório, os mesmos dizem que há "ausência de dilatação", logo recomendam que a ocitocina se faz necessária. Reina a confusão entre os obstetras em relação ao que deve ser designado por “falta de dilatação”: originalmente definida como uma deficiência mecânica, mas que se alterou para uma deficiência no período-limite de progressão (Rothman 1993). Um estudo efetuado pela OMS revelou imensas variações de país para país nas percentagens de nascimentos com “ausência de dilatação”: Austrália 23%, Canadá 31,5%, República Checa 20%, Grécia 17,4%, Israel 9,7%, Eslovénia 33,8%, EUA 22,1% (Stephenson 1992). Será que esta variação na taxa de dilatação de mulheres entre países reflete as variações na capacidade do útero ou  existe uma variação na quantidade de médicos que adiantaram o relógio durante um trabalho de parto?

 

Não há dúvida de que os relógios foram adiantados. O período limite normal foi reduzido de 36 horas nos anos 50 para 24 horas nos anos 60 e para 12 em 1972 quando o Controle Ativo do parto foi introduzido. Na descrição do Controle Ativo do parto, um profissional que o pratica afirma: "Doze horas é considerado o período máximo de duração de um parto espontâneo com segurança e a cesariana é efetuada a não ser que o nascimento esteja eminente nesse momento" (O'Herlihy). Todos estes tempos-limite foram estabelecidos, arbitrariamente, segundo conceitos médicos e não baseados em provas científicas. Cessar uma observação no trabalho de parto, como se procede no Controle Ativo, precipita muitos problemas. A decisão de dar início à paragem de observação é difícil e subjetiva. "O último componente do Controle Ativo é ter o cuidado de diagnosticar o trabalho de parto apenas quando se observa uma dilatação progressiva ou apagamento do colo. Isto nunca foi avaliado através de um teste aleatório, e o "diagnóstico" do trabalho de parto está repleto de dificuldades ao tentar classificar uma variável contínua" (Thornton e Lilford 1994).

 

Cada parto é único e idiossincrático e frequentemente pode não seguir a linha de pensamento do partograma que não leva em consideração algumas variáveis como o biorritmo normal da mulher ou a sua natural necessidade de, ocasionalmente, fazer um "intervalo" no enorme esforço que o parto exige.

 

Necessidade de controle

 

Um outro elemento do nascimento assistido que se encontra no Controle Ativo é a necessidade de médicos para controlá-lo. Dado que o parto é involuntário e imprevisível, ou seja, fora de controle, é difícil para os médicos servirem de torre de controle. Então, como é que os médicos podem "gerir" o parto? O dicionário define gestão como "ter controle efetivo, realizar, persuadir, fazer aquilo que se quer" (Kaufman 1993). A única coisa na qual os médicos têm tido algum sucesso com o controle do parto é na dor e na duração do mesmo (Rothman 1993).


O Controle Ativo foi inventado por médicos, não por parteiras ou pelas parturientes. Nunca se perguntou às parturientes se elas queriam partos menos demorados, e no entanto, mais intensos e mais penosos. No Controle Ativo a mulher ajusta-se ao hospital, não o contrário, ao se lhe retirar qualquer chance de controle do seu corpo ou do seu parto. Entre os médicos, o atrativo do Controle Ativo está, provavelmente, relacionado com sentimentos de controle e poder. A imposição da ordem e da conformidade, por outro lado, inviabilizam o processo de nascimento e a capacidade para se "fazer alguma coisa".


Não é possível pensar-se que as parteiras inventaram o Controle Ativo. Mais do que necessárias para fazer alguma coisa, as parteiras deviam ser descritas como profissionais de saúde que têm boas mãos e que sabem como utilizá-las. Uma das facetas extraordinárias do Controle Ativo é o modo como o papel da parteira no protocolo do Controle Ativo tem sido minimizado e quase escondido. Numa descrição com três páginas, recentemente publicada sobre o Controle Ativo, são dispensadas apenas algumas frases à importância de uma "parteira individual para cada mulher no decorrer do parto" (O'Herlihy 1993). Ironicamente, há evidências que sugerem que a presença contínua da parteira constitui o elemento essencial no Controle Ativo. Enquanto que atualmente a mais importante justificativa para a utilização do Controle Ativo é a redução do índice de cesarianas, uma análise dos componentes do Controle Ativo no que respeita à sua capacidade de baixar o índice de cesarianas é bastante relevante.


Uma pesquisa efetuada por Fraser, em 1992, demonstra que a ruptura artificial da bolsa, por si só, não reduz o referido índice, e numa meta-análise posterior (Fraser 1992b), demonstra que a ocitocina, isolada, também não o reduz. Por outro lado, ficou amplamente demonstrado que os profissionais que assistem os nascimentos podem reduzir os referidos índices. Meta-análises das dez experiências aleatórias em que se registrou o acompanhamento contínuo durante o trabalho de parto, demonstraram que tal apoio "é eficaz na redução das necessidades de analgésicos, reduz a incidência de cesarianas e partos vaginais instrumentalizados, e melhora a expulsão do feto" (Thornton e Lilford 1994). No Controle Ativo, como originalmente definido e que ainda se pratica em Dublin, mas não em outros locais como adiante veremos, a parteira está sempre presente. De fato, a parteira é o único apoio em 80% dos nascimentos verificados na Maternidade Nacional de Dublin e, no entanto, a sua presença ainda parece ser praticamente invisível para os médicos. Obstetras deslocaram-se à Irlanda para assistir ao Controle Ativo do parto e de regresso a casa repetiram o processo sem incluir a componente de uma parteira para cada parto e, ainda assim, continuam a chamar-lhe Controle Ativo. Mas se os componentes invasivos do Controle Ativo, como a ruptura artificial da bolsa e a ocitocina, são eliminados, enquanto se reforçar o papel da obstetrícia como o único componente cuja evidência demonstra ser eficaz na redução do índice de cesarianas, não é mais possível designá-lo como Controle Ativo.


Com o nascimento hospitalar medicalizado surge um problema derivado do uso excessivo da tecnologia, o pensamento típico de pensar que a solução para facilitar o parto é o uso de mais tecnologia ainda. Há anos que se justifica o Controle Ativo sob a alegação de que o mesmo reduz o índice de cesarianas. Frequentemente, são realizadas inúmeras cesarianas porque os médicos fazem um diagnóstico incorreto das indicações para as mesmas. Em vez de modificar as indicações ou de melhorar a capacidade dos médicos em relação ao diagnóstico dos sintomas, a solução é alterar o trabalho de parto por forma a que o mesmo decorra segundo as indicações. Se definimos como ‘ausência de dilatação’ um trabalho de parto nas primíparas que ultrapassa as 12 horas, inventaremos outra técnica para forçar a mulher a acelerar o seu parto para um período inferior a 12 horas. É parecido com o que se passa com a invenção dos automóveis que podem ser conduzidos a uma velocidade excessiva e depois, quando essa velocidade provoca um  acidente e morte, em vez de se alterarem os carros ou reprimir os condutores, inventamos os pára-choques. E se o resultado é penoso visto que se pode bater com a cabeça no teto, damos analgésicos.


A justificativa de que o Controle Ativo reduz os índices de cesarianas auto explica-se. Se decidirmos que um trabalho de parto superior a 12 horas constitui indicação para uma cesariana e descobrimos uma técnica para acelerar o parto, então, certamente o índice baixa. Mas, não questionamos a política das 12 horas nem consideramos os fatores que podem abrandar o trabalho de parto, nem as alternativas menos invasivas e menos arriscadas. Se a crença é que o trabalho de parto está prestes a acontecer, o enfoque está no útero não na mulher e a solução considerada é a intervenção médica e farmacológica dirigida ao útero.


Mas o Controle Ativo não é o único meio de redução do índice de cesarianas. Caso se acredite que o parto é algo que a mulher realiza, então o alvo é a mulher e não o útero, e as soluções consideradas são os meios de revigorar as suas forças e melhorar o seu meio ambiente. Algumas soluções não invasivas e não farmacológicas têm demonstrado ser, cientificamente, tão eficazes como o Controle Ativo na redução dos índices de cesarianas:


· a presença de um acompanhante no parto hospitalar (Thornton e Lilford 1994);

· parteiras em vez de médicos como principais auxiliares nos nascimentos nas maternidades de mulheres sem complicações (Wagner 1994);

· nas clínicas particulares (Rooks e outros 1990),

· e nascimentos planeados para ocorrerem em casa (Wagner 1994);


Na realidade, os Países Baixos, registram um índice de cesarianas tão baixo quanto o da Maternidade Nacional de Dublin, sem aplicar o Controle Ativo.


Quando o enfoque está na mulher, os meios de controle não ativo para evitar a ocorrência desnecessária de cesarianas não envolvem o aumento das tendências de utilização de métodos técnicos invasivos para controle da dor durante o parto, conforme acima mencionado. Como exemplo, observa-se que o Controle Ativo do parto, como o que se pratica na Maternidade Nacional de Dublin, duplicou mais de 12 vezes a utilização da epidural (O'Herling 1993), que actualmente é utilizada em mais de 50% das mulheres primíparas. Portanto, o Controle Ativo, com enfoque nas soluções tecnológicas, encoraja à utilização de mais tecnologia ainda, ou seja, quando se trabalha muito ligado à tecnologia é muito difícil deixar de recorrer à sua utilização.


Ausência de provas científicas

O Controle Ativo do parto, como outros exemplos de partos assistidos   medicalizadamente, carece de base científica. Numa pesquisa da OMS sobre as intervenções obstétricas de rotina, apenas se verificaram 10% de casos justificados cientificamente (Fraser 1988). O Controle Ativo iniciou-se sem qualquer tentativa de testar cientificamente os conceitos subjacentes nem sujeitar o conjunto das intervenções ao teste ácido de um exame de controle aleatório. O mais chocante é que, decorridos 25 anos, ainda não existe um único teste de controle aleatório que compare o conjunto das intervenções do Controle Ativo com outros métodos de redução dos índices de cesarianas como as descritas acima. Num ensaio comparou-se o Controle Ativo com os "cuidados tradicionais" tendo-se registrado uma diferença de 26% nas taxas de cesarianas com o Controle Ativo (Lopez Zeno e outros 1992). No entanto, uma re-análise dos dados demonstrou que o simples fato de se fazer a pesquisa resultou numa ainda maior descida nos índices de cesarianas (30,3%) nas mulheres dos grupos de controle. Mais, enquanto o Controle Ativo produziu uma descida nos índices de cesarianas entre as mulheres atendidas nas clínicas particulares, o mesmo não se verificou em relação aos hospitais públicos. Concluiu-se então que: "o índice de cesarianas deve-se, em parte, ao modo como os médicos se sentem observados e, em parte, ao preconceito bem documentado relativamente ao tratamento extra administrado aos pacientes privados". Rothman designou isto de "Controle Ativo dos médicos” (Rothman 1993).

Qualquer pessoa que queira defender o Controle Ativo do parto deve de ser muito rigoroso na avaliação científica do mesmo, quer a favor quer contra, descrita num artigo recentemente publicado (Thornton e Lilford 1994).


Conclusão dos autores:

“Não se têm registrados testes aleatórios do total do conjunto de itens do Controle Ativo ou do uso dos critérios de diagnóstico aplicados isoladamente. Mas as pesquisas relativas à utilização prematura da amniotomia e da ocitocina, e estas combinadas, sugerem a ineficácia das mesmas na redução do índice de cesarianas ou de partos vaginais instrumentalizados. Pelo contrário, a presença de apoio profissional contínuo parece reduzir ambos os tipos de intervenção cirúrgica, embora no que diz respeito à cesariana os efeitos estejam limitados aos estabelecidos nos casos em que normalmente não há nenhum acompanhante profissional durante o parto. As maternidades devem esforçar-se no sentido de providenciar apoio profissional contínuo no decorrer do parto, mas não se recomenda a utilização rotineira da amniotomia e do uso prematuro da ocitocina” (Thornton e Lilford 1994).


Esconder o risco

Assim como com as intervenções tecnológicas utilizadas no decorrer do parto, as que utilizam o Controle Ativo parecem tender a subestimar ou a esconder quaisquer riscos e a garantir a toda a gente que o mesmo é "seguro". Afirmam, por exemplo: 

"Proporcionalmente, o Controle Ativo do parto é seguro para o feto, não obstante associado a alguma distócia. Também é seguro para a mãe (O'Herlihy 1993). Primeiro, tem de se dizer que tais afirmações revelam uma falha no entendimento de "seguro". Dado que todos os procedimentos médicos têm efeitos colaterais e envolvem riscos nenhuma tecnologia pode ser considerada 100% "segura". Em todo o caso, é necessário contrabalançar a probabilidade de um bom resultado (eficácia) com a probabilidade de um mau resultado (risco). Com qualquer das intervenções em consideração, a hipótese de um bom ou de um mau resultado pode ser cientificamente determinado. Em vez de se dizer à mulher que a intervenção é "segura", deve-se fornecer, sempre, toda a informação sobre a eficácia e o risco envolvidos. Mas a decisão quanto ao peso da boa probabilidade exceder a má probabilidade não deve ser tomada pelo médico, que não está sujeito a nenhum risco, mas sim e apenas pela pessoa diretamente envolvida – a mulher. Por isso, o médico nunca pode afirmar que um procedimento é "seguro" e deve limitar-se a informar a mulher sobre os riscos, deixando-a decidir (Wagner 1994).


Os riscos de uma amniotomia prematura foram revistos pela OMS na Conferência sobre a Harmonização dos Procedimentos (Wagner 1994). A rotura prematura das membranas pode eliminar o efeito de almofada da  bolsa de águas e resultar em mais traumas para a cabeça do feto (Caldeyro-Barcia 1974) e aumentar a probabilidade de prolapso do cordão com reduzido fluxo de sangue uterino (Martel e outros 1976). Com base nestes riscos, uma recomendação da OMS diz: "Normalmente, a rotura das membranas não é exigida a não ser no caso da expulsão do feto estar claramente atrasada. Uma rotura artificial das membranas, utilizada como rotina, não está justificada cientificamente (OMS 1985).


Os riscos da ocitocina são demasiados e muito complexos para serem descritos neste artigo. Uma vez mais, a OMS na Conferência sobre a Harmonização dos Procedimentos reviu as provas científicas (Wagner 1994). A lista dos riscos inclui: o aumento dos nascimentos vaginais   instrumentalizados; aumento da hiperbilirrubina neonatal; hiperestimulação uterina com um fluxo de sangue placentário inadequado e o compromisso fetal; rotura uterina; intervenção iatrogénica no nascimento; aumento de ataques nos neonatais. Com todos os riscos associados à ocitocina, utilizando-a quando se planeja uma intervenção como no Controle Ativo para acelerar o trabalho de parto é como inventar um pára-quedas com uma forma mais resistente que permita atingir mais velocidade, no entanto o preço a pagar pode ser elevado. Devido a estes e a outros prováveis riscos, numa declaração oficial a OMS declara: "O nascimento não deve ser induzido por questões de conveniência e, a indução do parto deve reservar-se unicamente por indicação médica específica. Nenhuma área geográfica deve registrar índices de parto induzido superior a 10%" (OMS 1985).


Num esforço para dissipar as preocupações em relação aos riscos psicológicos que envolvem o Controle Ativo do parto, um proponente escreveu que o Controle Ativo: "realça a participação da mãe e o controle da sua experiência no seu primeiro parto" (O'Herlihy). 

Dado que com o Controle Ativo a mulher perde todo o controle, especialmente as mais de 40% a quem é administrada a ocitocina, e uma vez que mais de 80% destas relatam que tal aumenta a dor e o stress (Enkin e outros 1989), pode ser-se perdoado por questionar esta declaração insustentada. Numa declaração muito mais razoável, Goer afirma: "O Controle Ativo tem também um efeito nefasto do ponto de vista psicológico. Ao definir-se o desvio do índice médio de dilatação como patológico, pode afirmar-se que 40% das mulheres que têm dilatações são anormais (Davis-Floyd 1992), e outros descrevem e  documentam os danos provocados pelos nascimentos tradicionais do Ocidente que levam as mulheres a acreditar que têm mecanismos deficientes dos quais os seus bebês serão salvos pela tecnologia. As  intervenções no parto, não surpreendentemente, suportam a relação de  dependência com a depressão pós parto" (Goer 1993).


Benefícios para os médicos e hospitais

Uma característica final que o Controle Ativo do parto partilha com outras formas de nascimento medicalizadamente assistido é que a intervenção é, em primeiro lugar, em benefício dos médicos e dos hospitais, não para as mulheres. Quando, há 25 anos, o Controle Ativo do parto foi criado em Dublin, milhares de mulheres tinham os seus filhos num grande hospital, numa cidade relativamente pobre. "Instruir as mães eficazmente tornou-se uma necessidade evidente para ir ao encontro dos equipamentos e daqueles que deles dependem (Keirse 1993). Para se cuidar de todas estas mulheres foi necessário aquilo a que o inventor do Controle Ativo designou como "Eficiência militar com um rosto humano" (O' Driscoll 1986). É isto o que as mulheres queriam?

Na verdade, nunca interessou o que as mulheres queriam. Neste esquema de "Eficiência militar com um rosto humano", as mulheres são graduadas ao nível de um soldado. Estão lá para obedecer, não criam casos e não perturbam o centro obstétrico fazendo aquilo a que o criador do Controle Ativo chamou de "as cenas degradantes que ocasionalmente ocorrem devido à incapacidade da mulher cumprir a sua parte do contrato" (O' Driscoll 1986). Uma das razões invocadas para ajustar a dosagem de ocitocina ao número de contrações é evitar que enfermeiras generosas desliguem o dosador quando as mulheres se queixam de dores " (O' Driscoll 1986). O Controle Ativo torna o trabalho de parto mais eficaz, mas isto apenas beneficia a equipe do  hospital e não as mães ou os bebês, "A descoberta mais recente da capacidade de limitar a duração da estadia", afirmam os médicos de Dublin, "transformou o puro acaso em planejamento (da equipe) do trabalho de parto" (O' Driscoll 1986)(Goer 1993).


Os criadores do Controle Ativo têm sido bastante sinceros quando declaram como o Controle Ativo do parto alivia o grupo de trabalho da frustração da espera "horas de tédio" (O' Driscoll 1986). Isto evidencia bem que "aparentemente há um grande número de situações nas quais o aumento do período do trabalho de parto não está diretamente relacionado com uma perceptível anormalidade num trabalho de parto duma mulher mas na redução do empenho de quem lhe presta cuidados" (Keirse 1989).


Arrogância

Uma nota final sobre a arrogância subjacente ao Controle Ativo do Parto. Conforme afirmado em "Pursuing the Birth Machine": "Dados antropológicos sugerem agora que a espécie humana não sofreu nenhuma alteração fisiológica significativa nos últimos dois milhões de anos. Durante esta longa história de adaptação evolucionária, os seres humanos desenvolveram lentamente mecanismos e práticas de nascimento. Interferir nisto pode resultar em danos imprevistos e não intencionais, dado que a adaptação biológica é um processo muito lento. Todas as "modernas" práticas, aparentemente não nocivas, de separar a mulher do seu recém-nascido, colocando-o numa sala junto de todos os recém-nascidos saudáveis, dando-lhe uma fórmula artificial durante o primeiro ou segundo dia e levando-o à mãe, de quatro em quatro horas, para que esta o amamente, têm tido conseqüências perniciosas imprevisíveis, mas cientificamente provadas, tanto para a mulher como para o seu filho" (Wagner 1994). Então, por que interferir?


"Muitos médicos ocidentais mantêm a crença de que podem melhorar tudo, mesmo o parto numa mulher saudável. Esta filosofia é a filosofia das pessoas que pensam que é deplorável não terem sido consultadas quando Eva foi criada porque elas teriam feito um trabalho melhor" (Kloosterman 1994).


Referências

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2. O'Herlihy C. Active management: a continuing benefit in nulliparous labour. Birth 1993; 20: 95-97.

3. Rothman B. The active management of physicians. Birth 1993; 20:158-159.

4. Stephenson P. International Differences in the Use of Obstetrical   Interventions. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 1992.

5. Thornton J, Lilford R. Active management of labour: current knowledge and research issues. Br Med J 1994; 309:366-369.

6. Kaufman K. Effective control or effective care? Birth 1993; 20:156-158.

7. Fraser W. Amniotomy to shorten spontaneous labour. In: Chalmers 1, Enkin M, Keirse M (eds). Oxford Database of Perinatal Trials. Version 1.3, disk issue 8. Oxford University Press, Oxford 1992a.

8. Fraser W. Early oxytocin to shorten spontaneous labor. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse M (eds). Oxford Database of Perinatal Trials. Version 1.3, disk issue 8, Oxford University Press, Oxford 1992b.

9. Wagner M. Pursuing the Birth Machine: the Search for Appropriate Technology Sydney . Ace Graphics, 1994.

10. Rooks J et al. Outcomes of care in birth centers: The National Birth Center Study. New Engl J Med 1990; 321:1804-1811.

11. Fraser C. Selected perinatal procedures. Acta Obstet Gynecol Scand 1983; (suppl) 117.

12. Lopez-Zena J et al. A controlled trial of a program for the active management of labour. N Engl J Med 1992; 326: 450-454.

13. Caldeyro-Barcia R. Adverse perinatal effects of early amniotomy during labor. in In: Gluck (ed). Modern Perinatal Medicine. Chicago: Yearbook Publishers, 1974.

14. Martel M et al. Blood acid-base balance at birth in neonates from labors with early and late rupture of the membranes. J Pediatr 1976; 89: 963-967.

15. World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985b: ii:436-437.

16. Enkin M et al. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989.

17. Davis-Floyd R. Birth as an American Rite of Passage. Berkeley CA: University of California Press, 1992.

18. Goer H. Active management of labor: Not the answer to dystocia. Birth 1993; 20:99101.

19. Keirse M. A final comment - managing the uterus, the woman or whom? Birth 1993; 159-161.

20. O'Driscoll K, Meagher D. Active Management 2nd Ed. London: Bailliere Tindall, 1986.

21. Lumley J. Events and experiences in childbirth: Is there an association with postpartum depression? Presented at the 10th Birth Conference, Boston, 1992.

22. Keirse M. Preparing the cervix for induction of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse M (eds). Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989.

23. Kloosterman G. Paper at Perinatal Conference, Barcelona, 1994.

 

Marsden iniciou a sua carreira na saúde pública como neonatologista e epidemiologista, primeiro na Califórnia e depois na Dinamarca. Aposentou-se de uma distinta carreira como responsável do Gabinete Europeu de Saúde Materna e Infantil da Organização Mundial de Saúde (OMS), desempenhando atualmente as funções de consultor desta organização nos emergentes países da Europa Central e de Leste. Presidiu as três conferências realizadas pela OMS sobre a harmonização da tecnologia apropriada para o período do nascimento sendo muito procurado, internacionalmente, na sua qualidade de orador pelo seu franco apoio à obstetrícia e às parteiras.


Fonte: Birth International http://www.acegraphics.com.au/articles/wagner01.html 
Traduzido por: Margarida Brito Sousa Dias para BioNascimento
Revisado por: Tricia Cavalcante
Link: http://www.bionascimento.com/index.php?option=com_content&task=view&id=136&Itemid=23

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