REFLEXÕES ACERCA DE IATROGENIA E EDUCAÇÃO MÉDICA

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA

180 31 (2) : 180 – 185 ; 2007

Felipe de Medeiros Tavares

PALAVRAS-CHAVE:

– Educação Médica;

– Iatrogenia;

– Medicina Psicossomática.

Recebido em: 06/06/2006

Reencaminhado em: 14/02/2007

Aprovado em: 13/04/2007

Faculdade de Medicina de Caratinga, Minas Gerais; Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.


RESUMO

A iatrogenia consiste num dano, material ou psíquico, causado ao paciente pelo médico. Todo profissional possui um potencial iatrogênico, e tal aspecto depende não somente da capacidade

técnica, como também da relação médico-paciente estabelecida. A formação médica possui papel fundamental na constituição de sujeitos menos propensos a cometerem iatrogenias. Este artigo aborda o assunto sob a ótica conceitual, visando ampliar a discussão e gerar novas reflexões na comunidade médica.


INTRODUÇÃO


Iatrogenia é uma palavra que deriva do grego: o radical iatro

(“iatrós”), significa médico, remédio, medicina; geno (“gennáo”), aquele que gera, produz; e “Ia”, uma qualidade.

A iatrogenia poderia, portanto, ser entendida como qualquer

atitude do médico. Entretanto, o significado mais aceito

é o de que iatrogenia consiste num resultado negativo da

prática médica. Nesse sentido, um médico, ainda que disponha

dos melhores recursos tecnológicos diagnósticos e terapêuticos,

é passível de cometer iatrogenias. Michael Balint1

reformulou este conceito ao afirmar que todo médico é, em

graus variáveis, iatrogênico, de modo que ele deve sempre

considerar esse aspecto quando trata seu paciente. Outros

autores enfatizam que o fato de os médicos lidarem com riscos

os torna sujeitos a cometer iatrogenias2.


Nesse âmbito, a denominação mais adequada poderia ser

“iatropatogenia”, termo que enfatiza a noção maléfica do ato

médico, isto é, um ato que provocará prejuízos ao paciente3. 


Iatrogenia (ou iatrogenose, iatrogênese) abrange, portanto, os danos

materiais (uso de medicamentos, cirurgias desnecessárias, mutila-

ções, etc.) e psicológicos (psicoiatrogenia – o comportamento, as

atitudes, a palavra) causados ao paciente não só pelo médico como

também por sua equipe (enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais,

fisioterapeutas, nutricionistas e demais profissionais)4.

Sob esta óptica, os “erros médicos”, tais como os conhecemos

no Código de Ética Médica (imperícia, imprudência,

negligência) se enquadram na categoria de iatrogenias, no

entendimento contemporâneo5.


Inúmeros são os trabalhos publicados na literatura acerca

da iatrogenia entendida como falhas do médico relacionadas

a procedimentos, efeitos colaterais de medicamentos prescritos,

oriundas de procedimentos cirúrgicos, etc. (iatrogenia

direta). Pretende-se aqui abordar o tema de maneira mais

ampla, porque a iatrogenia envolve outros aspectos da prática

médica, como, por exemplo, a iatrogenia indireta (exercida

por meio do contato interpessoal), que possui elevado impacto

social. A educação médica tem papel relevante na profilaxia

de eventos iatrogênicos, ao fornecer instrumentos necessários

a melhor compreensão do tema pelos graduandos.


Pretende-se, neste artigo, abordar de forma sucinta alguns

princípios relacionados a esse tema, que é pouco trabalhado

em nosso meio.


SITUAÇÕES QUE FAVORECEM A OCORRÊNCIA DE IATROGENIAS


São inúmeras as situações na prática clínica, e mesmo no

ensino, que favorecem a ocorrência de iatrogenoses. De forma

bastante sucinta, elas podem ser assim agrupadas:


Quanto ao Modelo Biomédico


A filosofia cartesiana, que inspirou a conduta médica ocidental,

estabelece a dicotomia psique/soma que, corroborada

por outra díade, doente/doença, contribui para o estabelecimento

de uma visão fragmentada do paciente.

O médico perde, assim, a sensibilidade de enxergar esse

paciente como um todo biopsicossocial (sujeito na sua integralidade), tratando apenas dos sintomas aparentes, como se

o paciente fosse uma máquina que necessitasse de ajustes, um

quebra-cabeça6.


A prática clínica ocidental está baseada apenas nas doen-

ças, com a crescente desvalorização da escuta. Esse é um dos

motivos pelos quais a sociedade vem exigindo o retorno do

“médico de família” e mesmo o direito a serviços médicos

não alopáticos. A superespecialização, acompanhando o progresso

da tecnologia e o crescente fenômeno da medicaliza-

ção da sociedade7, faz com que o paciente se sinta pressionado

a visitar diversos profissionais para o acompanhamento

de determinado transtorno. E o paciente torna-se cada vez

mais carente. A quase exigência de uma receita médica ou

pedido de exame cada vez que consulta um médico é uma

prova disso. A questão da “eficiência e rapidez” no tratamento

já está tão difundida entre os sujeitos que demandam o

cuidado, que o profissional pouco se dedica às outras questões

relevantes no estabelecimento da enfermidade em questão:

os fatores sociais, ambientais, hereditários, psicológicos,

culturais, religiosos e políticos6.


No Âmbito da Relação Médico-Paciente


Os aspectos psicodinâmicos da relação médico-paciente

devem ser percebidos pelo médico a fim de que ele possa

compreender que tais fenômenos interferem no cerne desta

relação.


O futuro médico deve compreender que o paciente, pela

condição em que se encontra, idealiza muito a figura do médico

(como um demiurgo). O indivíduo que demanda cuidados

traz ao encontro com o médico uma série de expectativas e

fantasias quanto à figura deste e quanto ao desenvolvimento

da consulta. Tais fatores, conforme veremos adiante, poderão

contribuir para a ocorrência de iatrogenias.


Deve-se dar a importância devida aos fenômenos contidos

em toda relação médico-paciente, os quais são estudados por

alunos de Medicina mormente na disciplina de Psicologia Mé-

dica (transferência, contratransferência e mecanismos de defesa

– negação, projeção, racionalização, repressão). Nesse sentido,

determinados modelos de relação médico-paciente permitem

que as iatrogenias aconteçam com mais facilidade. Um

bom exemplo é o da medicina de urgência, onde por vezes o

paciente está tão debilitado, que a relação é por si só assimétrica.

Este paciente pouco participa da relação (paciente passivo,

submisso), e o profissional assume uma posição de superioridade,

sem consultar o paciente para qualquer procedimento.


Quando o paciente “desperta” para a situação, mesmo sabendo

que determinados procedimentos eram cruciais naquele

momento, pois visavam sua sobrevivência, pode ser difícil admiti-la.

É o caso dos pacientes vítimas de traumatismos que

tiveram de ser submetidos a uma traqueotomia, por exemplo.

O paciente crônico, que percorre vários profissionais a

fim de obter um diagnóstico “seguro” para a sua enfermidade

ou uma “segunda opinião”, costuma não estabelecer vínculos

afetivos com o médico, o que pode contribuir para o

estabelecimento de situações iatrogênicas.


O mesmo ocorre em ocasiões nas quais médico e paciente

procuram não se envolver emocionalmente. Predomina a linguagem

técnica, a frieza1. Outro exemplo de iatrogênese é a

situação provocada pelo uso da anamnese dirigida, que camufla

a hostilidade do médico, já nos dizia Perestrello8.

Situações nas quais, por outro lado, o envolvimento do

médico com seu paciente se torna muito intenso, a ponto de

enfraquecer os limites entre os egos de ambos, favorecem a

geração de respostas emocionais no médico, como luta/submissão,

indiferença ou ainda excesso de dedicação ao paciente.

Pode-se dizer que existe aqui um desequilíbrio nos fenô-

menos de transferência/contratransferência, que se tornam

patológicos. A relação passa então a ser assimétrica, com repercussões negativas na pessoa do paciente e na própria identidade

médica. Este fenômeno é conhecido como indução iatrogênica9.


Exemplificando, temos aquele paciente que insiste com

o médico em realizar uma cirurgia absolutamente desnecessária

e arriscada. Capisano10 salienta que conflitos neuróticos

do médico podem se manifestar como iatrogenias, sendo eles

a insegurança (manifestada pelo excesso de pedidos de exames

complementares), o narcisismo (o paciente é tratado com

desdém), o sadismo inconsciente (conforme ocorre com os

pacientes submetidos a sucessivos exames invasivos) e, por

fim, os conflitos inerentes às diferentes especialidades, como

o pediatra, que pode induzir à hipocondria em virtude dos

cuidados excessivos que prescreve ao paciente.

A sensibilidade diagnóstica, sobrepujada pelos excessivos

pedidos de exames complementares, pode favorecer o estabelecimento

de diagnóstico equivocado, com o conseqüente

tratamento de uma enfermidade que o paciente não possui.


Finalmente, a linguagem não-verbal influencia sobremaneira

a conduta terapêutica e é percebida pelo paciente: gestos,

linguajar, trajes, disposição dos móveis, cor das paredes

do consultório, etc.


Outras Situações Causadoras de Iatrogenia


Outros fatores concorrem com freqüência para a manifestação

de iatrogenias. Por exemplo, as más condições de trabalho,

queixa freqüente entre professores e médicos: o profissional

trabalha mais tempo por dia, em diferentes locais, atendendo

uma quantidade crescente de pacientes, em consultas

rápidas. Além disso, as condições físicas do estabelecimento

podem influenciar a conduta do profissional. O prontuário

médico – que deveria ser o melhor “parceiro” do médico –

acaba sendo preenchido de maneira inadequada, incompleta,

não sendo registradas ali informações relevantes acerca das

características do paciente e do seu processo de adoecer. A

inexatidão dos dados contidos no prontuário, bem como a

maneira como este é preenchido (a caligrafia incompreensí-

vel, por exemplo) favorecem a iatrogênese. A interdisciplinaridade

e a busca da prática da integralidade no ambiente de

trabalho, quando estabelecidas, atenuam o número de situa-

ções iatrogênicas.


A justificativa já consagrada de que o médico é humano

como qualquer outro profissional e, portanto, tem as mesmas

possibilidades de cometer falhas, embora seja pertinente,

ainda não recebe o devido respaldo social. Como dito anteriormente,

o fato de o paciente idealizar o médico não permite

que ele tolere falhas justamente daquele que “deve ser

capaz de curar e salvar vidas”.

No Âmbito da Formação Médica

Ao longo da formação acadêmica, a identidade do médico

vai sendo constituída, de tal sorte que essa identidade pode

se tornar iatrogênica desde o momento em que o aluno optou

pelo curso médico, época de grandes expectativas. A decisão

pelo curso ocorre num momento de vários conflitos (adolescência),

e geralmente faltam esclarecimentos ao vestibulando

acerca da história do curso médico, de seus meandros, enfim,

de seus propósitos. A vocação médica pode, nesse momento,

ser sobrepujada por outros interesses em jogo, como busca

de reconhecimento e prestígio social, satisfação dos desejos

dos pais, ganhos financeiros, etc. Pseudovocações podem culminar

em identidades frágeis, hostis, erradias, portanto iatrogênicas.

A medicina é, sobretudo, humana e requer do futuro

médico capacidades para lidar com frustrações, paciência, perseverança,

dedicação. Nem todos os indivíduos aptos no processo

seletivo (vestibular) possuem inclinação para o curso

médico. A avaliação do vestibular é falha, porque se baseia

estritamente em critérios mnemônicos. É comum observarmos

indivíduos portadores dos mais diversos distúrbios psicológicos

e psiquiátricos optarem pelo curso como uma forma de ocultar tais situações. Indivíduos instáveis emocionalmente

estão mais dispostos a cometer iatrogenias2;11.

Além disso, os professores possuem destacado papel na

constituição de uma identidade iatrogênica ou saudável12. Os

alunos identificam-se com a figura do mestre, e este deve

estar atento a que suas atitudes, seus gestos, a maneira de

lidar com os alunos e com os pacientes são aspectos introjetados

pelos aprendizes e que poderão ser reproduzidos em suas

relações com os sujeitos enfermos. A categoria da “didatopatogenia”

ou “didatoiatrogênese” consiste justamente na construção

de identidades iatrogênicas a partir das atitudes também

iatrogênicas oriundas dos mestres. Por exemplo, os professores

que discutem os casos clínicos na frente dos pacientes,

gerando reações neuróticas nestes. Isso poderá prejudicar

o aluno, especialmente aqueles que se encontram em plena

“crise do terceiro ano” (reações emocionais provocadas

pelo encontro com os pacientes pela primeira vez)9.

O ensino na maioria das instituições médicas tende a

valorizar a especialização precoce. Isso pode ser constatado

pelo fato de os nossos professores serem, na maior parte,

especialistas, lecionando para indivíduos que se graduarão

como generalistas. Depois, quando se gradua, o médico

tem de fazer um esforço excessivo para reunir todos os

conhecimentos (dispersos, saliento) adquiridos e lidar com

aquele sujeito integral que se encontra à sua frente necessitando

de cuidado. Os alunos por vezes recorrem à especialização

precoce, ou seja, decidem que área irão seguir ainda

durante o curso, pois assim se sentem mais seguros para

lidar com o sofrimento alheio (ou melhor, para lidarem

com uma parte do sujeito que requer cuidados). Assim,

passam a freqüentar precocemente serviços especializados,

participam de atividades na área e seguem algum dos professores,

despreocupando-se com as demais disciplinas. Em

nossa sociedade, tal aspecto é valorizado: o aluno sente-se

pressionado para dar resposta a questões do tipo “em que

área você vai atuar?”.

A formação acadêmica é, ademais, atualmente deficiente sob

diversos ângulos: questiona-se a qualidade de ensino, bem

como os métodos, os conceitos da relação médico-paciente e

a compreensão do processo do adoecer são pouco ou sequer

abordados, a dedicação excessiva à abordagem organicista e

fragmentada do paciente, a especialização precoce do aluno,

dentre outros aspectos.


ALGUMAS REPERCUSSÕES DA IATROGENIA


A repercussão psicossocial que uma situação iatrogênica

terá depende, em grande parte, da qualidade da relação mé-

dico-paciente outrora estabelecida.


O Médico Omite Sua Falha


Especialmente nas relações pouco consistentes, cuja personalidade

do médico é deveras narcísica, médico e paciente

passam a ver no “erro” uma forma de fracasso, de modo que

o paciente não vai tolerar isso, enfim, não concederá outra

chance ou sequer aceitará um pedido formal de desculpas. A

relação torna-se fragilizada ou mesmo cessa após o episódio.

Geralmente, culmina com um processo jurídico no qual o paciente

busca condená-lo por “erro médico”.


Como exemplo, podemos citar o caso de uma paciente

que, após ter sido submetida a uma cirurgia plástica reparadora

nos seios, não foi totalmente esclarecida acerca dos cuidados

que deveria manter no pós-operatório (evitar dirigir,

movimentar-se, etc.). Ocorreram complicações com os pontos

da cirurgia, de tal forma que surgiram cicatrizes que não

mais desapareceram. Não satisfeita com os resultados, decidiu

processar judicialmente o médico por erro médico. O processo

arrastou-se por anos e não houve acordos. As perdas

foram significativas para ambos, seja no âmbito do estresse,

tempo desperdiçado com inúmeras audiências e até mesmo

gastos financeiros relacionados às custas judiciais e advocatí-

cias.


O Médico Admite a Culpa


Esse comportamento, ao contrário do anterior, predomina

nas relações mais bem estruturadas. O profissional lança

mão de sua capacidade para ver, na sua humildade, a falha

como uma busca do conhecimento. O paciente concede nova

oportunidade ao médico. São comuns reuniões de conciliação

entre ambas as partes para que procedimentos éticos não necessitem

ser instaurados. O Conselho Regional de Medicina

do Rio de Janeiro (Cremerj) criou uma espécie de instância

em que médico e paciente em litígio são colocados frente a

frente, de tal modo que os conflitos possam ser solucionados

ali mesmo, sem que seja necessário dar início a um processo

no Conselho ou mesmo Judicial.


Na psiquiatria, é comum pacientes processarem os médicos

em virtude dos efeitos adversos dos medicamentos ou

por terem de ser submetidos a sessões de eletroconvulsoterapia

(ECT). Quando, na iminência de uma situação litigiosa, o

psiquiatra tem uma oportunidade de explicitar com mais detalhes

os porquês de tais procedimentos, o paciente compreende

e concede nova oportunidade ao médico.


Não podemos olvidar que o médico possui significativa importância

no processo. A despeito das grandes conquistas tecnológicas

na área médica, reitero que a carência afetiva, a necessidade

do toque e tantos outros aspectos relacionados ao contato

humano são deveras valorizados pelo sujeito enfermo.

Quantos não são os pacientes que, mesmo tendo efeitos

adversos ou não obtendo sucesso com o uso de determinados

fármacos, retornam aos seus médicos para comunicar-lhes

isso? Uma boa relação médico-paciente garante segurança ao

paciente.


Outros aspectos valorizados pelos pacientes e que contribuem

para o estabelecimento de uma boa relação são: atendimento

nos horários corretos, escuta ativa dos sofrimentos do

pacientes, isto é, não se limitar aos aspectos somáticos, disponibilidade para atender o paciente em situações de emergência,

paciência e tolerância.


SOBRE A PREVENÇÃO DE IATROGENIAS: IMPORTÂNCIA DA EDUCAÇÃO MÉDICA


Frente a essas situações, os aspectos relacionados à profilaxia

das iatrogenias carecem ser comentados. Não só os mé-

dicos e os professores como também toda a sua equipe de

saúde são responsáveis pela prevenção da iatrogenose. O tema

necessita estar na pauta dos educadores, não somente dos

cursos de pós-graduação ou “perdido” em algumas disciplinas,

tal como a Psicologia Médica.


O futuro médico precisa ser mais bem informado, e a

educação médica lhe fornecerá instrumentos para refinar sua

sensibilidade social e desenvolver responsabilidade pessoal e

profissional, objetivando, igualmente, enfatizar o aperfeiçoamento

do médico, entendido aqui como melhor tecnificação e

especialização. Isso favorece o aumento dos acertos e a diminuição

de falhas iatrogênicas13.


Deve-se priorizar o resgate de um ensino médico pautado

na busca da integralidade, em que o aluno possa lidar com

diferentes profissionais de saúde, isolando-se menos e aprendendo

com eles as suas formas de atuação, introjetando ademais

o fato de que o trabalho em equipe é importante para o

estabelecimento da integralidade. Esta é uma prática em afinidade

com a boa medicina, posto que tende para o estabelecimento

da escuta, valorizando os diferentes atores envolvidos

no processo do cuidado (profissionais, estabelecimentos de

ensino e pacientes)6.


Adotando uma posição de humildade, o futuro médico se

equivoca menos, pois possui discernimento suficiente para

questionar e trabalhar em equipe numa perspectiva integradora.

O aluno deve compreender e respeitar o paciente como

pessoa, identificando os reais fatores que o levaram a buscar

os serviços médicos, conforme comentamos. Os professores

de disciplinas como Psicologia Médica, Semiologia, Introdu-

ção à Prática Médica, Deontologia, Ética Médica e demais cadeiras

clínicas e cirúrgicas devem abordar a questão, contribuindo

para que o futuro médico possa, ainda em seus primeiros

contatos com os pacientes, assimilar uma visão biopsicossocial

destes, aprimorando-se dessa forma a relação estudante-paciente.

Perestrello8 nos fala da necessidade de se adotar uma “visão

transpessoal” do paciente e salienta que o profissional

deve ser autêntico. Sustenta que é válida a prática da psicoterapia

“implícita” durante a anamnese. É preciso que os profissionais

aprendam a “ouvir” o paciente (mas não silenciá-lo,

acrescento) e, nesse sentido, condena a anamnese dirigida.

Balint1, um dos maiores estudiosos da relação médicopaciente,

reforça a importância do clínico geral (médico de

família), sobretudo pela melhor qualidade do vínculo que é

criado entre ambos (médico e sujeito enfermo) nesse tipo de

prática médica. Este profissional está mais capacitado para

tratar doentes e não apenas doenças.


Uma grande contribuição de Balint consiste nos “Grupos

Balint” (também conhecidos como Grupos de Reflexão)9,14,

espaço onde se pretende discutir a atitude médica, incluindo a

participação de outros profissionais. Nesse ambiente, os aspectos

psicológicos são valorizados. Praticados na formação

universitária (permitindo a discussão de problemas inerentes

à prática médica e ao ensino, como os conflitos psicológicos

do aluno) e no cotidiano da equipe médica, esses grupos constituem

importante fonte de enriquecimento dos valores humanísticos

a serem resgatados. Os Grupos Balint, dessa forma,

contribuem para tornar a relação médico-paciente mais

saudável e consistente.


Finalmente, devem ser resgatados os demais atributos

do médico, como intuição, empatia, humildade, capacidade

de comunicação e resiliência. O professor possui destacada

importância nesse processo. A escolha de determinada conduta

terapêutica deve ser precedida de ampla discussão, numa

perspectiva de horizontalidade, de modo que todos os benefícios

e riscos em questão sejam considerados.


O debate deste tema é inesgotável. Acreditamos que a

abordagem do assunto durante a formação médica contribui

sobremaneira para a construção de sujeitos impregnados de

uma identidade médica ética, saudável, e, portanto, menos

iatropatogênica.



REFERÊNCIAS


1. Balint M. O médico, seu paciente e a doença. Rio de Janeiro:

Atheneu; 1975.

2. Hoirisch A. Sinopse de psiquiatria: iatrogenias. Rio de Janeiro:

Cultura Médica; 1993.

3. Tavares FM. As Contribuições da medicina psicossomática

à formação médica. Rev Bras Educ Med. 2005; 29(1): 64-9.

4. Padilha KG. Considerações sobre as ocorrências

iatrogênicas na assistência à saúde: dificuldades inerentes

ao estudo do tema. Rev Esc Enferm USP. 2001; 35(3): 287-

90.

5. Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica.

Resolução CFM nº 1246/88. 14 ed. Rio de Janeiro:

Navegantes Ed. Graf.; 2004.

6. Pinheiro R, Mattos R, orgs. Construção social da demanda:

direito à saúde, trabalho em equipe, participação e espaços

públicos. Rio de Janeiro: UERJ / ABRASCO; 2005.

7. Camargo Júnior KR. Biomedicina, saber & ciência: uma

abordagem crítica. São Paulo: Hucitec; 2003. Cáp.: Medicina,

medicalização e produção simbólica: o trajeto histórico

da medicina no ocidente.

8. Perestrello D. A medicina da pessoa. 3 ed. Rio de Janeiro:

Atheneu; 1982.

9. Mello Filho J, org. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artes

Médicas; 1992.

10. Capisano HF. Manifestações iatrogênicas: conflitos neuró-

ticos do médico prejudicam o paciente. Ars Curandi. 1969;

2 (38).

11. Hoirisch A. O problema da identidade médica. Rio de Janeiro;1976.

Doutorado [Tese] - Universidade Federal do

Rio de Janeiro.

12. Cruz EMTN. Formando médicos da pessoa: o resgate das

relações médico-paciente e professor-aluno. Rev Bras Educ

Med. 1997; 21(2-3): 22-8.

13. Sorin M. Iatrogenia: problemática general. Buenos Aires:

El Ateneo; 1975.

14. Mello Filho J. Concepção psicossomática: visão atual. 9 ed.

São Paulo: Casa do Psicólogo; 2002.


DEDICATÓRIA

Dedico este ensaio ao professor José Luiz Furtado Curzio,

grande educador que perpetuou seus ensinamentos sobre

ética e princípios da prática médica entre os acadêmicos

da Faculdade de Medicina de Valença (RJ); e ao professor Júlio

de Mello Filho, pioneiro da Medicina Psicossomática brasileira,

que resgatou o tema da iatrogenia, influenciando a forma-

ção de muitas gerações de médicos em nosso país, a quem

agradeço pelo incentivo à pesquisa.


Conflito de Interesse

Declarou não haver.


Endereço para correspondência

Felipe de Medeiros Tavares

Instituto de Medicina Social – Uerj

Rua São Francisco Xavier, 524 – 7º andar – Blocos D e E –

Maracanã

20559-900 – Rio de Janeiro – RJ

e-mail: felipemtavares@ims.uerj.br


Fonte: Scielo.br

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