HUMANIZAÇÃO, PNAC (PARTO NORMAL APÓS CESÁREA) E PARTO DOMICILIAR

August 23, 2019

A reflexão a seguir diz respeito ao nosso papel como profissionais em meios de comunicação. Diz respeito ao relacionamento entre o profissional de saúde e as usuárias. O fruto de um relacionamento é resultado da qualidade do vínculo estabelecido entre as pessoas que o compõe. E este é o pressuposto básico para um compartilhamento de responsabilidades na relação entre o profissional e a mulher. Este compartilhar de responsabilidades implica em saber que a função do profissional é expor os fatos de forma inteligível, honesta e sem preconceitos. Isto implica em apresentar com clareza os prós e os contras de uma indicação terapêutica, do uso de determinada tecnologia, da implementação de rotinas e procedimentos, assim como, a de ouvir, acompanhar e, principalmente, respeitar o processo de decisão da mulher. Este respeito é baseado na compreensão de que tanto o médico, quanto a mulher são pessoas adultas, capazes de tomar decisões e assumir responsabilidades, e, como qualquer ser humano, errar. Uma relação profissional-usuária adequada pressupõe o  entendimento das conseqüências profundas que a gravidez, o parto e o  nascimento produzem tanto de forma individual para cada mulher, quanto de forma coletiva para sua família e para a sociedade. Para nós, profissionais de saúde, o grande desafio que se coloca é o de integrar aquilo que hoje é considerado como adequado cientificamente (medicina baseada em evidências) com a sensibilidade em relação a cada mulher individualmente, favorecendo desta forma um relacionamento que seja adequado e efetivo.


A relação profissional-usuária, apesar de ser tecnicamente assimétrica – o profissional é considerado o especialista – compõem um vínculo humanamente simétrico. Assim o profissional e a usuária, que possuem saberes e funções diferentes, encontram-se no mesmo plano hierárquico, sem que um seja superior ao outro e onde o conhecimento do primeiro deveria favorecer o empoderamento da segunda. Este empoderamento passa, necessariamente, pela autonomia da mulher, entendida como um princípio ético que reconhece o direito da usuária à autodeterminação e abrange tanto a liberdade de ação quanto a de escolha. A autonomia envolve reflexão, decisão e ação.


No que diz respeito às relações virtuais há que se questionar: como avaliar uma pessoa, sua gestação, riscos e benefícios de um parto, seja lá qual for (hospitalar, em casa de parto ou domiciliar), sem estar ao lado, olhando nos olhos, examinando, inter-relacionando, interagindo?


Isto aponta a responsabilidade que temos frente às pessoas que nos admiram, que confiam em nossas palavras, pois afinal de contas todos nós temos uma história construída. Temos que cuidar, e cuidar muito para não nos transformarmos em "papas" da humanização, onde nossa palavra, nosso pensamento não podem ser questionados. A ninguém pode interessar uma reedição da Medicina Baseada em Eminências. Aceitar o livro do Enkin como se ele fosse definitivo é um equívoco enorme. Todos concordamos que na ciência nada é definitivo, a “verdade”! Deve ser sempre questionada. Além disso, hoje já existem várias críticas à Medicina Baseada em Evidências que certamente contribuirão para que avancemos rumo a uma assistência ao parto onde  razão e sensibilidade nortearão nossas atitudes.


Mesmo dentro da MBE temos que pensar em alguns tópicos.


A MBE segundo nosso tão citado Enkin é: ”a prática de se tomar decisões através da identificação, avaliação e aplicação judiciosa da informação científica mais relevante.”


Para isto ao pesquisar qualquer assunto caminhamos por vários desenhos de pesquisa, com poder de avaliação/conclusão diferenciado afastando-se do estudo de caso, da experiência pessoal em direção ao ensaio clínico randomizado e enfim à metanálise. Neste caso o coletivo suplanta o individual. Mas porque fazemos isto? Exatamente para, tomando o caminho inverso, qual seja, partindo da evidência obtida com o maior número de casos e com o melhor desenho de pesquisa INDIVIDUALIZAR nossa conduta. Ou seja, proporcionar a conduta mais indicada, porém individualizada e única para a pessoa em questão. A MBE não é, não se propõe a ser e nunca será um protocolo ou uma receita de bolo.


A sensibilidade do profissional de saúde continua valorizada, só que com algo mais, que são informações precisas a orientá-lo naquilo que já foi testado adequadamente à luz da ciência.


Segundo Enkin “Um dos principais objetivos da atenção pré-natal é identificar fatores que poderiam colocar a mãe ou o bebê sob maior risco de um resultado adverso, num momento em que se possa intervir para evitar ou reduzir as conseqüências prejudiciais”. (Enkin, 2005: pg 29)


Minha pergunta é: Qual é a informação que devemos transmitir a uma mulher que pergunte sobre a segurança do PNAC?


O Livro de Enkin parece categórico em afirmar a segurança do procedimento.


Porém temos que tomar algumas precauções a este respeito, pois na revisão do Cochrane: Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. (A substantive amendment to this systematic review was last made on 01 July 2004.) fica claro que na medida em que não existe sequer um ensaio clínico randomizado que avalie o risco e benefício do PNAC estas conclusões podem conter potenciais vieses.


"The practice of planned elective repeat caesarean section and planned vaginal birth after caesarean section for women with a prior caesarean birth are both associated with benefits and harms. However, the evidence for the magnitude of these benefits and harms is drawn from non-randomised studies, associated with potential bias. The results and conclusions of these studies must therefore be interpreted with caution." (Grifo meu)


O que dizer sobre mais de uma cesárea prévia? Apenas que necessitamos de estudos bem desenhados para poder ter mais segurança em nossas orientações.


Mais uma questão a ser pensada é o fato que o risco de apresentar alguma morbidade não se limita à rotura uterina. Sugere-se, p.ex. que o acretismo placentário em 20% dos casos está associado a apenas uma cesárea prévia e este percentual aumenta para quase 70% com quatro cesáreas prévias.


Enkin ainda afirma que “A pratica obstétrica foi lenta em adotar as evidências científicas que confirmam a segurança do parto vaginal após cesariana prévia. É difícil explicar o grau de oposição ao parto vaginal após cesariana (...) considerando-se a força das evidências de que o parto vaginal após cesariana é, em circunstâncias apropriadas, seguro e eficaz”. (Enkin, 2005: pg 196) 


Tendo na minha prática diária estimular o PNAC, tenho conseguido um bom resultado. Porém tenho que confessar um desconforto, na verdade um medo de acompanhar um parto normal após mais de uma cesárea. Não me considero um obstetra "pronto" e acredito em respeitar limites, em particular os meus próprios. A assistência humanizada pressupõe um assistente humanizado. Alguns podem considerar um ritual para me empoderar e conseguir vencer este medo. Mas em minha conduta no parto vaginal após mais de uma cesárea eu avalio ultra-sonograficamente a espessura do segmento uterino por ocasião da 37ª semana e investigo rotineiramente o acretismo placentário (que pode levar a um sangramento pós-parto potencial agravo à saúde da mulher). Se preciso for através de ressonância nuclear magnética. Por exemplo, com uma mulher que na 22ª semana apresenta um segmento uterino de 22 mm, não creio que se deva arriscar uma PNAC. Tento obter mais informações sobre as cesarianas anteriores. Quais foram as indicações anteriores? Foram realizadas durante o trabalho de parto? Foram marcadas com antecedência? Sugere-se um aumento no risco de rotura caso a incisão tenha sido realizada em um útero sem o preparo do segmento, que só ocorre durante o trabalho de parto. Atendo estas mulheres preferencialmente em uma clínica que considero apropriada para a resolução de possíveis complicações. Na maioria das vezes no quarto, sem entrar no centro obstétrico, com privacidade, e procurando respeitar tanto a fisiologia do parto quanto as necessidades individuais. Porém com toda a equipe preparada para qualquer intercorrência.


Tenho o privilégio de em Florianópolis trabalhar com pessoas que atendem o parto em domicílio. Uma parteira, um médico e uma enfermeira. Trabalhamos baseados no respeito mútuo entendendo que apesar de termos formações, estilos de vida e pensamento diferentes temos um objetivo comum, o de prestar o melhor atendimento possível às mulheres e seus bebês. Discuto com a maioria de minhas clientes de consultório privado a possibilidade do parto domiciliar logo no início do pré-natal. Esta prática e a aceitação do método está crescendo por aqui. Portanto não questiono o parto domiciliar em si, ao contrário, estimulo-o. Mas temos que aqui também fazer uma reflexão, e novamente o Enkin é apropriado:


“A maioria dos médicos e muitos outros profissionais de saúde acreditam fortemente que os partos hospitalares são mais seguros que os partos em casa. Essa opinião, compartilhada por muitas mulheres grávidas, pode ser parcialmente decorrente dos maus resultados perinatais dos partos domiciliares precipitados e não-planejados. - (em minha opinião acrescentaria os mal conduzidos ou desassistidos) - Entretanto, essas estatísticas infelizes não se aplicam ao parto domiciliar planejado para mulheres elegíveis atendidas por cuidadores com experiência em parto domiciliar, com o apoio de um sistema hospitalar moderno”. (Enkin, 2005: pg 134)


“As mulheres que não tem contra-indicações a um parto domiciliar, e que preferem um parto domiciliar planejado, com assistência e meios para transferência imediata para um hospital se necessário, não devem ser impedidas disso”. (Enkin, 2005: pg 135)


Quando se propõe ou se apóia um parto domiciliar creio que devemos ter em conta pelo menos quatro premissas:


1) A mulher tem que estar segura de sua opção, se estiver com medo e este medo não puder ser trabalhado ela deve procurar uma alternativa;


2) O parto domiciliar (assim como em qualquer outro ambiente) deve ser acompanhado por profissional muito competente. Este profissional tem que ter recursos para resolução de problemas, identificação precoce de situações que requeiram transferência e, mais do que tudo, noção de limite;


3) Tem que se garantir um mecanismo de referência adequado;


4) Tem que haver um protocolo de inclusão. Realmente não acredito que toda mulher deva ter um parto domiciliar. Invocar que o corpo da mulher é perfeito é não entender que perfeição não existe. E, mesmo que existisse, pode ser bastante comprometido pelas cesáreas prévias, deixando assim de sê-lo.


Para finalizar uma última consideração. Se por um lado, devemos combater veementemente a visão medicocêntrica que tentou usurpar da mulher o protagonismo do parto e por outro tentou jogar fora outras formas de fazeres e saberes, por outro, devemos combater com a mesma veemência a demonização dos médicos e da medicina. Maus profissionais existem em todas as profissões.


É de fundamental importância repensar nossos papéis, nossa inserção na humanização com muita seriedade, segurança e comprometimento, mas  principalmente com muita humildade reconhecendo os limites dos nossos saberes. O nascimento de um filho é um dos eventos mais importantes na vida de uma família, de uma rede social e, particularmente, de uma mulher, é uma experiência humana elementar, profunda e mesmo sagrada para algumas mulheres e suas famílias. O reconhecimento deste significado compele os profissionais que têm o privilégio de interagir com a mulher no processo de gestar e parir, a facilitar a elaboração e a implementação das escolhas desta mulher. Situar o relacionamento profissional-usuária em um contexto de companheirismo e cumplicidade talvez seja um dos fundamentos mais importantes na abordagem aos cuidados prestados à mulher, relacionamento que reconhece e valoriza sua voz e seu poder, e fundamenta-se na confiança mútua, em particular na confiança da habilidade feminina de realizar escolhas e de tomar decisões com sabedoria, que irão favorecer, sobremodo, a gravidez, o parto e o nascimento.

Marcos Leite dos Santos é médico obstetra, é vinculado ao Hospital Universitário de Florianópolis e engajado no movimento pela humanização. Reside em Florianópolis (SC).

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